Niedrig dosiertes GLP-1 zur Erhaltung: Was ist nach Erreichen des Zielgewichts bekannt?

Die Aufrechterhaltung des Gewichts ist das beste Argument für das Mikrodosieren, und es beruht nach wie vor auf einem Versuch, den noch niemand durchgeführt hat. Gut dokumentiert ist, dass nach dem Absetzen eines GLP-1-Präparats eine erhebliche Gewichtszunahme eintritt. Was jedoch nie untersucht wurde, ist, ob eine reduzierte Dosis das Gewicht ebenso gut stabil hält wie die auf dem Beipackzettel angegebene Dosis. Das sind unterschiedliche Experimente, und die Belege für das Erste werden routinemäßig als Belege für das Zweite herangezogen.

Warum die Wartung ein eigenständiges Thema ist

Abnehmen und das Gewicht halten werden in den meisten Beiträgen als ein einziges Problem behandelt, in den Studien hingegen als zwei Probleme.

Die entscheidenden Studien zur Gewichtsreduktion dauerten 64 bis 72 Wochen, wobei die Dosis während der gesamten Dauer auf dem Erhaltungsniveau gehalten wurde. In keiner dieser Studien wurde untersucht, was passiert, wenn die Dosis nach der Abnehmphase gesenkt wird. Diese Frage hat ihre eigene Physiologie, ihren eigenen Endpunkt und ihr eigenes Studiendesign, und in diesem Bereich werden solche Studien gerade erst durchgeführt.

Was passiert, wenn die Behandlung beendet wird?

Das Gewicht steigt wieder an. In der STEP-1-Verlängerungsstudie wurden die Teilnehmer nach Absetzen von Semaglutid weiter beobachtet; dabei wurde eine erhebliche Gewichtszunahme dokumentiert, wobei sich auch die während der Behandlung erzielten kardiometabolischen Verbesserungen wieder umkehrten.

Aufgrund dieser Erkenntnis wird Adipositas zunehmend als chronische Erkrankung betrachtet, die einer kontinuierlichen Behandlung bedarf, und nicht mehr als Therapie mit einem festgelegten Endzeitpunkt. Dies ist ein eindeutiges Ergebnis, das unumstritten ist.

Außerdem wird dadurch der Zweck der Frage nach der Weiterbehandlung neu definiert. Niemand fragt, ob man etwas weiterhin einnehmen soll. Das haben die wissenschaftlichen Erkenntnisse bereits geklärt. Die offene Frage ist, was dieses „Etwas“ sein sollte.

Die Frage der Dosisreduktion wurde noch nicht in Studien untersucht

Um es ganz klar zu sagen: Es gibt keine randomisierte Studie, in der die Beibehaltung der in der Packungsbeilage angegebenen Erhaltungsdosis mit einer schrittweisen Reduzierung der Dosis nach Erreichen des Zielgewichts verglichen wurde. Genau diese Lücke füllen die Befürworter des Mikrodosierens durch Extrapolation.

In der STEP-1-Erweiterungsstudie wurde die Behandlung mit keiner Behandlung verglichen. Es wird nichts über eine Zwischenstufe gesagt. Eine reduzierte Dosis könnte den größten Teil der Wirkung beibehalten, könnte nur sehr wenig davon beibehalten oder könnte sich bei jemandem, der 30 % seines Körpergewichts verloren hat, anders verhalten als bei jemandem, der 8 % verloren hat. Alle drei Möglichkeiten stehen im Einklang mit den veröffentlichten Ergebnissen.

In der Praxis passen verschreibende Ärzte die Dosierung tatsächlich nach unten an, und das ist eine klinische Entscheidung, die unter Überwachung und mit einem Plan für den Fall getroffen wird, dass sich das Gewicht verändert. Das ist nicht dasselbe wie die alleinige Entscheidung für eine schrittweise Reduzierung.

Wechsel der Wirkstoffe zur Erhaltungstherapie

Es gibt einen konkreten Beleg für die Wartung, und dabei geht es eher um das Umschalten als um das Herunterfahren.

Eine Phase-3-Studie ergab, dass die Teilnehmer ihren Gewichtsverlust beibehielten, nachdem sie von einer injizierbaren Inkretin-Therapie auf das orale Orforglipron umgestellt hatten – es handelt sich um die erste Studie dieser Art. Das Ergebnis ist noch nicht endgültig, sondern erst vorläufig; es stammt aus einer Unternehmensmitteilung und sollte im Zusammenhang mit der vollständigen Veröffentlichung betrachtet werden, sobald diese vorliegt.

Unabhängig davon wurde oral verabreichtes Semaglutid 25 mg mit einer ausdrücklichen Indikation zur langfristigen Gewichtsstabilisierung neben der Gewichtsreduktion zugelassen, sodass die Gewichtsstabilisierung nun in der Packungsbeilage aufgeführt ist und nicht mehr nur etwas ist, das Ärzte improvisieren.

Was eine Erhaltungsdosis gewährleisten müsste

Das Gewicht ist der offensichtliche Endpunkt, aber es ist nicht der einzige, um den es geht.

Die STEP-1-Verlängerungsstudie ergab, dass sich die kardiometabolischen Verbesserungen parallel zur erneuten Gewichtszunahme wieder umkehrten; daher wird eine Erhaltungsstrategie gefordert, die über eine bloße Zahl auf der Waage hinausgeht. Und für alle, bei denen die Verschreibung teilweise auf das kardiovaskuläre Risiko abzielte: Die SELECT-Studie belegte bei einer wöchentlichen Dosis von 2,4 mg Semaglutid über einen Medianzeitraum von 39,8 Monaten eine Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse um 20 %. Eine reduzierte Erhaltungsdosis wurde hinsichtlich dieses Endpunkts bislang noch nie getestet – weder in die eine noch in die andere Richtung.

Die Frage nach der Erhaltungsdosis lässt sich also in zwei Teile unterteilen. Ob eine niedrigere Dosis wirksam ist, ist unbekannt, lässt sich aber erforschen. Ob sie einen kardiovaskulären Nutzen hat, ist unbekannt, und derzeit führt niemand eine Studie durch, die diese Frage klären könnte.

Warum „ohne Medikament“ und „mit einer niedrigeren Dosis“ nicht dasselbe Experiment sind

Dies ist der logische Fehler, auf den Sie bei jeder Wartungsseite, die Sie lesen, achten sollten.

Das Argument lautet in der Regel: Ein Absetzen führt zu einer erneuten Gewichtszunahme, daher ist die Fortsetzung der Einnahme besser als gar nichts, und daher reicht eine niedrige Dosis zur Erhaltung aus. Der erste Schritt ist belegt. Der zweite ist plausibel. Der dritte Schritt folgt daraus jedoch nicht, denn „besser als nichts“ und „genauso gut wie die auf der Packungsbeilage angegebene Dosis“ sind unterschiedliche Maßstäbe, und nur einer davon wurde im Hinblick auf eine erneute Gewichtszunahme gemessen.

Eine Seite, die die STEP-1-Erweiterung zitiert und anschließend eine Mikrodosis zur Erhaltungstherapie empfiehlt, hat diese Ersetzung bereits vor Ihren Augen vorgenommen.

Was vor dem Tapering zu besprechen ist

Das schrittweise Abnehmen nach Erreichen des Zielgewichts ist ein berechtigtes klinisches Thema. Es funktioniert besser mit einem gemeinsam vereinbarten Plan und einem Auslöser.

• What would you consider a stable maintenance weight for me, and over what period?
• If we reduce the dose, how often would we weigh, and what change would trigger going back up?
• Am I on this drug for cardiovascular risk as well as weight, and does that change the plan?
• What is the evidence you are using for the dose you are proposing?
• If I regain, does going back up to the previous dose usually work?

Die Belege, eine Zeile pro Aussage

Quellen

1. STEP 1 trial extension (PMC9542252)
2. Eli Lilly
3. Novo Nordisk
4. Secondary source characterising the evidence gap
5. American College of Cardiology, SELECT

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